دریافت غرامت در بیمه های اشخاص

انواع بیمه های اشخاص

بیمه اشخاص به سه دسته بیمه عمر، حوادث و درمان تقسیم می شود که آن ها را یک به یک در زیر بررسی می کنیم.

بیمه عمر

مراحل دریافت خسارت

ارسال نامه و مدارک مورد نیاز  به شرکت بیمه، در این نامه باید حادثه اتفاق افتاده، علت و تاریخ وقوع آن و میزان خسارت وارده شرح داده شود.

مدارک مورد نیاز با توجه به نوع خسارت وارده

اگر خسارت وارده مربوط به بیماری های تحت پوشش بیمه عمر باشد، مدارک تشخیص بیماری به همراه کپی برابر اصل شده تمام مدارک بیمارستانی از زمان بستری شدن تا تشخیص.

اگر شخص بیمه شده فوت کند، کپی برابر اصل شده مدارک بیمارستانی، اصل بیمه نامه، گواهی فوت، جواز دفن، اصل شناسنامه باطل شده، گزارش پلیس و پزشکی قانونی.

اگر شخص بیمه شده دچار از کار افتادگی دائم یا موقت شود، کپی برابر اصل از مدارک بیمارستانی و نامه پزشکی قانونی مبنی بر از کار افتادگی دائم یا کامل.

بیمه حوادث

خطراتی که تحت شمول بیمه حوادث قرار می گیرند

غرق شدن، مسمومیت، تاثیر گاز بخار و مواد خورنده مثل اسید.

ابتلا به هاری، کزاز و سیاه زخم.

دفاع مشروع بیمه شخص بیمه شده.

اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.

تعیین میزان غرامت

غرامت فوت

در صورتی که شخص بیمه شده به علت یکی از حوادث مشمول بیمه حوادث فوت کند، بیمه گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شروط بیمه نامه و اوراق الحاقی آن به ذینفع (وراث متوفی) بپردازد.

غرامت نقص عضو یا از کار افتادگی

در صورتی که شخص بیمه شده به علت یکی از حوادث مشمول بیمه حوادث دچار نقص عضو یا از کار افتادگی شود، بیمه گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شروط بیمه نامه و اوراق الحاقی آن به او بپردازد.

نقص عضو کلی

اگر نقص عضو کلی باشد، بیمه گر معادل 100% سرمایه بیمه حوادث باید غرامت بپردازد.

نابینایی کامل هر دو چشم.

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع هر دو دست حداقل از مچ.

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع هر دو پا حداقل از مچ.

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا حداقل از مچ.

از دست دادن هر دو پنجه پا.

قطع نخاع کامل.

ناشنوایی دائم از هر دو گوش.

برداشتن فک پایین.

نقص عضو و از کار افتادگی جزیی

در موارد زیر بخشی از سرمایه به عنوان خسارت به بیمه گذار پرداخت می شود.

از دست دادن قدرت صحبت اعم از از کار افتادگی دائم و کامل حنجره و قطع زبان 80%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از بازو 70%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از ساعد 60%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از مچ 55%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع کامل انگشتان یک دست 50%

انگشت شست 36%

بند اول شست 24%

انگشت سبابه 25%

بند اول سبابه 12%

بند اول و دوم سبابه 20%

هر یک از دو انگشت میانه 15%

انگشت کوچک 10%

اگر انگشتان هر دو دست قطع شوند 80%

از بین رفتن دندان ها 28%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران 70%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق 60%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ 55%

از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع انگشتان پا 30%

شست پا 10%

سایر انگشتان پا هر کدام 5%

نابینایی یک چشم 50%

اگر یک چشم شخص بیمه شده قبل از بروز حادثه نابینا باشد و چشم دیگرش در اثر حادثه نابینا شود 80%

از دست دادن شنوایی یک گوش 35%

اگر یک گوش شخص بیمه شده قبل از بروز حادثه ناشنوا باشد و گوش دیگرش در اثر بروز حادثه ناشنوا شود 65%

از دست دادن لاله گوش 10%

از دست دادن حس بویایی 15%

از دست دادن حس چشایی 15%

نقص عضو سایر اعضا سر و صورت 40%

یک کلیه 30%

طحال 7%

بیضه 5%

غرامت نقص عضو کلی یا جزیی اعضا دیگر بدن توسط پزشک مورد اعتماد بیمه گر (شرکت بیمه) مشخص می شود. اگر بیمه گذار نسبت به نظر پزشک مورد اعتماد بیمه گر  اعتراض داشته باشد کمیسیونی از پزشک مورد اعتماد بیمه گذار و پزشک مورد اعتماد بیمه گر و یک نفر پزشک به انتخاب پزشکان مزبور تشکیل شده و نسبت به میزان غرامت و صدمه وارده به بیمه گذار تصمیم می گیرند.

هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر

بیمه گر هزینه های پزشکی را که در صورت حساب درمانی نوشته شده باشد، یا حداکثر هزینه های مورد تعهد بیمه نامه هر کدام که کمتر باشد را پرداخت می کند.

بیمه درمان

مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه و استفاده از خدمات و مراکز طرف قرارداد

کارت بیمه درمانی صادر شده توسط بیمه گر.

گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی

کپی صفحه اول و صفحه دوم شناسنامه و دفترچه بیمه، بیمه شده اصلی و بیمار.

برای فرزند پسر تا سن 26 سالگی ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و برای فرزندان دختر بالای 15 سال ارائه اصل شناسنامه الزامی است.

مدارک لازم جهت دریافت خسارت

اگر برای دریافت هزینه ها از معرفی نامه شرکت بیمه استفاده نمی کنید باید مدارک زیر را تهیه کنید.

دریافت هزینه بیمارستانی

خلاصه پرونده

شرح عمل به علاوه نظر پزشک یا پزشکان معالج در مورد علت بیماری و نحوه معالجه

اصل صورت حساب بیمارستان

اصل قبض های پرداختی

کپی صفحه اول و صفحه دوم شناسنامه و دفترچه بیمه، بیمه شده اصلی و بیمار.

در صورت استفاده از هر گونه جسم خارجی هنگام عمل مثل پروتز باید فاکتور خرید آن به امضا پزشک معالج رسیده باشد همچنین نام آن وسیله در شرح عمل نوشته شود.

مدارک لازم برای دریافت خسارت درمان باید ظرف یک ماه از تاریخ صدور برای کارگزار بیمه ارسال شود.

در صورتی که بیمارستان با شرکت بیمه قرارداد نداشته باشد یا بیمارستان با شرکت بیمه قرارداد داشته باشد اما همه هزینه ها توسط بیمه گذار پرداخت شود. مدارک مورد نیاز برای دریافت بیمه درمان عبارت اند از:

دستور پزشک مبنی بر انجام مورد درمانی

اصل قبض رسید پرداخت هزینه بیمارستان، قبوض و ...

نتیجه پزشکی (نتیجه اسکن، MRI، سونوگرافی و ...)

کپی دفترچه بیمه شده اصلی یا بیمار