اصطلاحات،انواع،فرمول، نرخ و نحوه محاسبه بیمه تامین اجتماعی

بیمه تامین اجتماعی

سازمان تامین اجتماعی یک سازمان بیمه کننده غیر دولتی است که در درجه اول وظیفه آن پوشش بیمه کارگران (به صورت اجباری) و در درجه دوم پوشش بیمه  صاحبان حرفه و مشاغل آزاد (به صورت اختیاری) است.

بیمه اجباری تامین اجتماعی

بیمه اجباری تامین اجتماعی، تمامی مشمولین قانون کار و کارمندان و کارگرانی را که در کارخانه ها، کارگاه ها و شرکت ها کار می کنند شامل می شود.

در بیمه اجباری تامین اجتماعی وجود رابطه کاری و اشتغال بین کارگر و کارفرما برای ایجاد بیمه تامین اجتماعی کفایت می کند. در نتیجه حتی اگر شخص سابقه بیمه تامین اجتماعی هم نداشته باشد همین که در کارگاهی مشغول به کار است می تواند با داشتن مدارکی که اشتغال او را اثبات می کند سابقه بیمه خود را پیگیری کند. قانون برای پیگیری سوابق بیمه مدت خاصی را مشخص نکرده است.

مسئول پرداخت حق بیمه در بیمه اجباری کارفرما بوده و کارگر در این زمینه هیچ مسئولیتی ندارد.

کارگر از لحاظ حقوق و مستمری های ناشی از بازنشستگی، فوت، حمایت در برابر حوادث، بیماری، بارداری، بیکاری، تعلیق، از کار افتادگی دائمی یا موقت تابع قانون تامین اجتماعی خواهد بود.

بیمه خویش فرما تامین اجتماعی

بیمه های خویش فرما تامین اجتماعی به دو دسته تقسیم می شوند

1) بیمه اختیاری

2)بیمه صاحبان حرفه و مشاغل آزاد

بیمه اختیاری تامین اجتماعی

این پوشش بیمه برای کسانی است که تحت پوشش بیمه دیگری نیستند. این افراد می توانند با مراجعه به شعب سازمان تامین اجتماعی درخواست انعقاد بیمه اختیاری کنند. سازمان تامین اجتماعی از زمان درخواست بیمه اختیاری، تا دو ماه فرصت دارد با بررسی شرایط کتبا جواب درخواست بیمه شخص را به او اطلاع دهد. اگر با درخواست بیمه شخص موافقت شود، از تاریخ اعلام، شخص حداکثر 20 روز فرصت دارد تا با مراجعه به شعب بیمه، قرارداد بیمه را منعقد کند و از زمان بستن قرارداد 10 روز برای پرداخت حق بیمه از روز درخواست فرصت دارد.

شخص بیمه شد باید حق بیمه خود را در موعد مقرر پرداخت کند. اگر در زمان مشخص شده حق بیمه را پرداخت نکند قرارداد بیمه او باطل می شود ولی می تواند دوباره درخواست بیمه را مطرح کند. شخصی که دوباره درخواست بیمه را مطرح می کند اگر از زمان نپرداختن حق بیمه اش بیش از 9 ماه نگذشته باشد بدون معاینه پزشکی بیمه می شود ولی اگر از زمان نپرداختن حق بیمه بیش از 9 ماه گذشته باشد برای بیمه شدن باید معاینات پزشکی انجام دهد.

بیمه شدگان اختیاری که در کارگاه یا کارخانه ای استخدام شده و مشمول قانون کار و تامین اجتماعی تحت پوشش بیمه اجباری یا بیمه های دیگر می شوند باید این موضوع را کتبا به سازمان تامین اجتماعی اطلاع دهند تا بیمه اختیاری آنها قطع شود در غیر این صورت حق بیمه های دریافتی آنها گرفته شده و سابقه بیمه شان هم از بین می رود.

شرایط بیمه اختیاری تامین اجتماعی

• کسانی که حداقل 30 روز سابقه پرداخت حق بیمه و حداکثر 55 سال سن دارند. کسانی که بیش از 55 سال سن دارند باید معادل مدت مازاد سنی، سابقه حق بیمه را پرداخت کنند. مثلا اگر بیمه شونده 58 سال داشته باشد باید 3 سال سابقه حق بیمه را پرداخت کند.
• کسانی که بیش از 10 سال سابقه پرداخت حق بیمه دارند از شرط سنی معاف بوده و با هر سنی بیمه می شوند.
• اگر شخصی یکبار در سازمان تامین اجتماعی به صورت اختیاری بیمه شده باشد تا 3 بار می تواند بدون رعایت شرط سنی قرارداد بیمه اختیاری را منعقد کند.
• کسانی که بیش از سن مقرر (55سال) سن داشته باشند نمی توانند از سوابقشان در سایر صندوق های بیمه استفاده کنند.
• اگر کسی با مدارک جعلی اقدام به انعقاد قرارداد بیمه اختیاری کند علاوه بر اینکه بیمه اش قطع می شود از مزایای بیمه هم نمی تواند استفاده کند.

درصد حق بیمه اختیاری تامین اجتماعی

بیمه شدگان اختیاری 26% از حقوق اعلامی خود را باید به عنوان حق بیمه بپردازند. علاوه بر این حق بیمه، دولت هم پرداخت 3% حق بیمه افراد را طبق قانون تامین اجتماعی به عهده می گیرد.

متقاضیان بیمه اختیاری، دستمزد خود را که مبنای تعیین حق بیمه پرداختی قرار می گیرد بین حداقل و حداکثر دست مزد هر سال مشخص می کنند. آنها می توانند هر دو سال یکبار با درخواست کتبی 10% میزان دستمزد اعلامی خودشان را افزایش دهند.

بیمه شدگان اختیاری برای پرداخت حق بیمه خود از زمان مشخص شده برای پرداخت تا دو ماه بعد از آن فرصت دارند. اگر حتی یک روز از دو ماه بگذرد و حق بیمه پرداخت نشده باشد، قرارداد بیمه لغو می شود. انعقاد مجدد قرارداد بیمه به درخواست جدید نیاز دارد. اولین حق بیمه، همزمان با انعقاد قرارداد  بیمه پرداخت می شود.

تعهدات سازمان تامین اجتماعی در قبال بیمه شدگان اختیاری

بیمه شدگان اختیاری خدماتی از قبیل مستمری بازنشستگی، فوت و از کار افتادگی، خدمات درمانی، هزینه کفن و دفن را دریافت می کنند.

مزایای قانون کار به بیمه شدگان اختیاری تعلق نمی گیرد

در بیمه اختیاری چون فرد کارفرما ندارد از مزایای قانون کار محروم است به طور مثال بیمه اختیاری شامل بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیکاری نمی شود.

• بیمه حرفه و مشاغل آزاد تامین اجتماعی: صاحبان حرفه و مشاغل آزاد، افرادی هستند که به تنهایی، یا با داشتن کارگر مشغول انجام حرفه ای هستند و از مقررات حمایتی خاصی هم برخوردار نمی باشند.

شرایط بیمه صاحبان حرفه و مشاغل آزاد

مردانی که حداکثر 50 سال سن و زنانی که حداکثر 45 سال دارند. کسانی که بیش از 50 سال سن دارند باید دو برابر مدت مازاد سنی، سابقه حق بیمه را پرداخت کنند. مثلا اگر بیمه شونده 53 سال داشته باشد باید 6 سال سابقه حق بیمه را پرداخت کند.

حق بیمه تامین اجتماعی مشاغل آزاد

• دسته اول بیمه شدگان فقط از مزایای بیمه بازنشستگی و فوت بعد از بازنشستگی بهره مند خواهند شد. این دسته 14% حق بیمه پرداخت می کنند که پرداخت 2% آن به عهده دولت و 12% هم به عهده خود بیمه شونده است.
• دسته دوم بیمه شدگان از مزایای بیمه بازنشستگی و بیمه فوت قبل و بعد از بازنشستگی بهره مند خواهند شد. اینها 16% حق بیمه پرداخت می کنند که پرداخت 2% آن به عهده دولت و 14% هم به عهده خود بیمه شونده است.
• دسته سوم بیمه شدگان از مزایای بیمه بازنشستگی و بیمه فوت قبل و بعد از بازنشستگی و از کار افتادگی بهره مند خواهند شد و 18% حق بیمه پرداخت می کنند که پرداخت 2% آن به عهده دولت و 16% هم به عهده خود بیمه شونده است.

بیمه شوندگان حرفه و مشاغل آزاد در بخش درمان باید به صورت جداگانه حق سرانه پرداخت کنند که این موضوع افراد تحت تکفلشان را نیز شامل می شود.

افراد بیمه شده برای درمان در مراکز ملکی در زمان بستری شدن 10% و در زمان درمان سرپایی 30% از حق بیمه را خودشان پرداخت می کنند و در اصطلاح به این عمل فرانشیز می گویند.

فرانشیز یعنی در قرارداد بیمه مبلغی مشخص می شود که پرداخت آن به عهده خود بیمه شونده است. مثلا در زمان بستری شدن 90% پول بیمارستان به عهده بیمه و 10% آن به عهده بیمه شونده است.